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保险公司为什么赔了又拒赔?诚信是多么的重要!

今天有客户又到海港城拉横幅申诉拒赔,迅速被警察制止,这是私家用地禁止聚众取闹,随后被带离现场。


针对此事,保险公司迅速回应:作为一家负责任的保险公司,在致力回应客户所需的同时,亦一直以最专业谨慎的态度处理理赔申请,以保障公司及所有保单持有人的利益。在2017年,该保险公司作出100000+理赔个案,支付超过25亿港元的理赔金。足以说明,公司对于此案例给出的理赔结果是经过认真谨慎研判决定的。


圈哥分析:

  1. 保险公司拒赔的理由大概率是因为客户投保时有疾病史未申报,保险公司拒赔是为了保障保单持有人和保险公司及其股东的利益,这个是合情合理,不能纵容无理取闹。

  2. 客户投保时很可能并不是故意隐瞒疾病史,很有可能是由于中介持牌人的疏忽,亦或是其他目的,导致客户没有完整申报。如果是这种情况,那么客户也是值得同情的,认人不清。由此可见,选择靠谱而又负责任的中介人是多么的重要!

  3. 建议在客户投保时保险公司重点提醒如实申报,以防类似事件频繁发生。

如实申报有记录的健康状况,

对后续的理赔至关重要!

保险公司要求客户在签署合约时秉持最高诚信原则。这个原则不是儿戏,如果投保时故意隐瞒重大事实,而后期申请理赔的时候又被公司查出来了,那么公司是绝对有权利拒赔的。因为在最开始签合同的时候,违反了最高诚信原则,这个合约本身就是无效,那公司又怎么会赔付一张无效的保单呢?

但要注意的是:香港的法律是假设所有人都无罪,如果定罪,需要证据,没有证据只能是“无罪”。所以“有记录”的病史是一定要上报的。严格来说,公司理赔时也都以白纸黑字的记录为依据。一般能用身份证号在三甲医院查到的记录,保险公司也都查得到。所以,到底有哪些疾病需要上报?请看一下自己的身份证号给到医院后,医院能提供什么,就说明哪些是有记录的,比如住院、进入医保系统的治疗,这些是一定有记录的。

哪些疾病需要申报?

  1. 投保时建议提供最近一次的完整体检报告(如有)。

  2. 如果有在医院住过院,建议提供完整的住院报告及出院小结。

  3. 咨询专业的保险顾问。


保险公司如何调查客户过往病史?


一、香港保险公司调查渠道


一般来讲,香港保险公司主要是通过两条途径来获知投保人的既往病史:一是通过社保或者新型农村合作医疗查询就诊记录,二是内地商业保险理赔记录。其中前者是目前调查的主要渠道。


1、通过身份证号查询就诊记录

内地医疗记录共享机制还不是很完善,香港保险公司目前主要是调查社会保障,因此社保和新农合的医疗记录是调查的重中之重。


2、内地商业保险理赔记录

部分香港保险公司和内地保险公司之间有合作关系,便可互通有无,但由于合作关系网络目前还并不是非常完善,建立起来比较费时费力,暂时并不是主流方式。不过在未来,这一方式会越来越普遍。


二、投保人注意事项


1、不要将社保卡借与他人

在我国,记录个人疾病就诊记录最多的地方便是社保卡,社保卡仅限本人使用,不可随意借与他人,每个地区都有详细的管理规定。以天津市为例,在《天津市基本医疗保险规定》中明确规定了“对于使用他人社保卡看病购药、将本人的社保卡交给他人或定点医疗机构、药店使用,骗取基本医疗保险基金支出的参保人的惩罚措施”。所以,它像身份证一样,可以作为个人身份识别的凭证之一。那么社保卡里的诊疗记录便可认为是其持有人的既往病史依据


香港保险公司对于混用社保卡的处理方式较为严格,部分保险公司一律拒保或者将保单作废,例如保诚;另有部分香港保险公司允许在投保人在投保时进行体检,以确定投保人具体健康状况,甚至需要投保人再次赴港体检。


因此,建议朋友们不要为了一点蝇头小利将社保卡借与他人。同理,对于商业医保等同样不能随意外借。


2、全面申报既往病史

朋友们不仅要认清楚对于如实进行疾病申报的重要性,还要注意掌握正确的操作方法。


这里需要再次强调的是:

  • 只要是在自己名下的,无论是自己的还是他人借用的既往疾病记录,都要申报;

  • 对于自己无法确定是否要申报的疾病,一定要找专业的保险顾问进行把关。


经典案例


1. 投保人在广东省开设贸易公司,保单生效后三个月,他接连发热超过两个月,其后更因癌病去世。保险公司其后从国内医院发出的医疗报告中发现,死者于年前曾向有关医院表示感到疲劳过度及体力不支,但是死者在投保申请书上就以下问题:“在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期?”填报的答案是“没有”,保险公司故此以投保人没有披露重要事实为理由拒绝赔偿。投诉委员会认为一般来说,保险公司甚少在申请书上提问投保人“在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期”等问题,并认为投保人虽没有披露有关“疲劳过度及体力不支“之病症,却不足以构成保险公司以”没有披露事实“为理由拒绝赔偿,投诉委员会相信保险公司在处理保单受益人的索偿申请时,要求过为严格,并裁定保险公司须向保单受益人作出赔偿。


2. 一位妇人在投保医疗保险的三个月后患上卵巢肿瘤,主诊医生的病理报告指出:“样本含有压缩了的子宫组织及一些带有近期及曾有出血现象的肿瘤“。保险公司认为曾经有出血现象的肿瘤表示曾经有出血情况,投保人在投保申请前应得悉有关情况。投诉委员会则认为并无证据显示,投保人在以前已察觉到有关病症,并从医生报告中得悉,该名妇人只有50%的机会知晓有出血的情况。投诉委员会于是裁定该名妇人得胜,并可获得赔偿。


虽然上述案例最终在投诉委员会的调解下解决,但是还是提醒大家,诚信的原则尽量全部披露自己的过往病史,这样后续一旦发生理赔可减少不必要的麻烦!



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